LUẬT
SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT
SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
Căn cứ Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam;
Quốc hội ban hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12.
Điều 1.
Sửa đổi, bổ sung một
số điều của Luật bảo hiểm y tế:
1. Sửa đổi, bổ sung khoản 1; bổ sung
khoản 7 và khoản 8 Điều 2 như sau:
“1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc
được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc
sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”
“7. Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (sau đây
gọi chung là hộ gia đình) bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ
tạm trú.
8. Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi
trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả
năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.”
2. Sửa đổi, bổ sung khoản 2 và khoản 3 Điều
3 như sau:
“2. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần
trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của
Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu,
tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
3. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối
tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.”
3. Sửa đổi, bổ sung khoản 3; bổ sung khoản 10 Điều 6 như
sau:
“3. Ban hành quy định chuyên môn kỹ thuật, quy trình
khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn điều trị; chuyển tuyến liên quan đến khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;”
“10. Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y
tế chi trả.”
4. Bổ sung các điều 7a, 7b và 7c vào sau Điều 7 như sau:
“Điều 7a. Trách nhiệm của Bộ Lao động - Thương binh và Xã
hội
1. Chỉ đạo, hướng dẫn
tổ chức thực hiện việc xác định, quản lý đối tượng do Bộ Lao động - Thương binh
và Xã hội quản lý quy định tại các điểm d, e, g, h, i và k khoản 3 và khoản 4
Điều 12 của Luật này.
2. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định của pháp
luật về trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, người
lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật này và đối tượng do Bộ Lao động
- Thương binh và Xã hội quản lý quy định tại các điểm d, e, g, h, i và k khoản
3 và khoản 4 Điều 12 của Luật này.
Điều 7b. Trách nhiệm của Bộ Giáo dục và Đào tạo
1. Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức thực hiện việc xác định,
quản lý đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo quản lý quy định tại điểm n khoản 3
và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này.
2. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định của pháp
luật về trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Giáo dục và
Đào tạo quản lý quy định tại điểm n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật
này.
3. Chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế, các bộ, ngành liên quan
hướng dẫn thành lập, kiện toàn hệ thống y tế trường học để chăm sóc sức khỏe
ban đầu đối với trẻ em, học sinh, sinh viên.
Điều 7c. Trách nhiệm của Bộ Quốc phòng và Bộ Công an
1. Chỉ đạo, quản lý, hướng dẫn, tổ chức thực hiện việc
xác định, quản lý, lập danh sách bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc
phòng và Bộ Công an quản lý quy định tại điểm a khoản 1, điểm a và điểm n khoản
3, điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này.
2. Lập danh sách và cung cấp danh sách đề nghị cấp thẻ
bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều 12 của Luật
này cho tổ chức bảo hiểm y tế.
3. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định của pháp
luật về trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng
và Bộ Công an quản lý quy định tại điểm a khoản 1, điểm a và điểm n khoản 3,
điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này.
4. Phối hợp với Bộ Y tế, các bộ, ngành liên quan hướng
dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Bộ Quốc phòng và Bộ Công an ký kết hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với tổ chức bảo hiểm y tế để khám bệnh,
chữa bệnh cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.”
5. Sửa đổi, bổ sung khoản 2; bổ sung
khoản 3 Điều 8 như sau:
“2. Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương, ngoài việc thực hiện trách nhiệm quy định tại khoản 1 Điều này, có
trách nhiệm chỉ đạo xây dựng bộ máy, nguồn lực để thực hiện quản lý nhà nước về
bảo hiểm y tế tại địa phương và quản lý, sử dụng nguồn kinh phí theo quy định
tại khoản 3 Điều 35 của Luật này.
3. Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là Ủy ban nhân
dân cấp xã), ngoài việc thực hiện trách nhiệm quy định tại khoản 1 Điều này, có
trách nhiệm lập danh sách tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn cho các đối tượng
quy định tại các khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 12 của Luật này theo hộ gia đình, trừ
đối tượng quy định tại các điểm a, 1 và n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của
Luật này; Ủy ban nhân dân cấp xã phải lập danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y
tế cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh.”
6. Sửa đổi, bổ sung Điều 12 như
sau:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng,
bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không
xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người
lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức,
viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị
trấn theo quy định của pháp luật.
2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng
tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do
bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần
chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng
tháng;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng
trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ
quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan
chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên
công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân
dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ
yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở
các trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng
trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang
hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp
đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số
đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh
sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh
sống tại xã đảo, huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ,
mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối
tượng quy định tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản
3 Điều này;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của
pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp
học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia
đình cận nghèo;
b) Học sinh, sinh viên.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những
người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều
này.
6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối
tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm
y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy
định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế,
phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế,
quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế,
giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với
các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.”
7. Sửa đổi, bổ sung Điều 13 như
sau:
“Điều 13. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
1. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy
định như sau:
a) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a
khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử
dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao
động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã
hội thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động
trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
b) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm b
khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó người sử
dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3;
c) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a
khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao
động và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
d) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm b
và điểm c khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do tổ
chức bảo hiểm xã hội đóng;
đ) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm d
khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ
chức bảo hiểm xã hội đóng;
e) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a
khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người
hưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí
và do ngân sách nhà nước đóng;
g) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các
điểm b, c, d, đ, e, g, h, i, k, l và m khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng
6% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng;
h) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm n
khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ
chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
i) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 4
Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và
được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng;
k) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 5
Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo
hộ gia đình.
2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng
tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo
hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các
đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.
Trường hợp đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12
của Luật này có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn
hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế
theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.
Trường hợp đối tượng quy định tại điểm b khoản 1 Điều 12
của Luật này đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau
quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau:
do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng và Ủy ban
nhân dân cấp xã đóng.
3. Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại
khoản 5 Điều 12 của Luật này phải tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng được giảm
dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:
a) Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;
b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%,
60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của
người thứ nhất.
4. Chính phủ quy định cụ thể mức đóng, mức hỗ trợ quy
định tại Điều này”.
8. Sửa đổi, bổ sung khoản 4 và khoản 5
Điều 14 như sau:
“4. Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo
hiểm y tế là mức lương cơ sở.
5. Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiền đóng bảo
hiểm y tế là 20 lần mức lương cơ sở.”
9. Sửa đổi, bổ sung Điều 15 như
sau:
“Điều 15. Phương thức đóng bảo hiểm y tế
1. Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế
cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao
động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
2. Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp,
lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3
tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người
lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để
nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
3. Hằng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế
theo quy định tại các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 13 của Luật này vào quỹ bảo
hiểm y tế.
4. Hằng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng
bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm h khoản 1 Điều 13 của Luật này vào quỹ bảo
hiểm y tế.
5. Hằng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ
trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại các điểm e, g và i khoản 1 Điều 13 của
Luật này vào quỹ bảo hiểm y tế.
6. Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ
gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ
bảo hiểm y tế.”
10. Sửa đổi, bổ sung khoản 3 và khoản 5
Điều 16 như sau:
“3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được
quy định như sau:
a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của
Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng
kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ
hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn
sử dụng của thẻ lần trước;
c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của
Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham
gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế
có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có
giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi
mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30
tháng 9 của năm đó.”
“5. Tổ chức bảo hiểm y
tế ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.”
11. Sửa đổi, bổ sung Điều 17 như
sau:
“Điều 17. Cấp thẻ bảo hiểm y tế
1. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm:
a) Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân,
hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu;
b) Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng quy
định tại khoản 1 Điều 12 của Luật này do người sử dụng lao động lập.
Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng theo
quy định tại các khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 12 của Luật này do Ủy ban
nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, 1
và n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này.
Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ
Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý theo quy định
tại các điểm n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này do các cơ sở giáo
dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề lập.
Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ
Quốc phòng, Bộ Công an quản lý quy định tại các điểm a khoản 1, điểm a và điểm
n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này và danh sách của các đối tượng
quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều 12 của Luật này do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an
lập.
2. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ
sơ quy định tại khoản 1 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo
hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia bảo
hiểm y tế.
3. Tổ chức bảo hiểm y tế ban hành mẫu hồ sơ quy định tại
khoản 1 Điều này sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.”
12. Sửa đổi, bổ sung khoản 3 và khoản 4
Điều 18 như sau:
“3. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được
đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham
gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người tham gia bảo hiểm y
tế vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.
4. Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí. Bộ
trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp lỗi
do tổ chức bảo hiểm y tế hoặc cơ quan lập danh sách thì người được cấp lại thẻ
bảo hiểm y tế không phải nộp phí.”
13. Bổ sung điểm c khoản 1 Điều 20
như sau:
“c) Cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế.”
14. Bãi bỏ điểm b khoản 1 Điều 21;
sửa đổi, bổ sung điểm c khoản 1 và khoản 2 Điều 21 như sau:
“b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên
đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của
Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển
tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành
liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa
chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người
tham gia bảo hiểm y tế.”
15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo
hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28
của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng
quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí
khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy
định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo
hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp
nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường
hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ
quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có
thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi
trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ
trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy
định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng
khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia
bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền
lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh,
chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy
định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản
5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị
nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội
trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí
điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh,
chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi
phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm
y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng
khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến
huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình
nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham
gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh,
chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện
tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều
này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi
trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho
người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến
tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định
cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa
bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường
hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
16. Bãi bỏ khoản 10 và khoản 12 Điều 23;
sửa đổi, bổ sung khoản 7 và khoản 9 Điều 23 như sau:
“7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ
trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.”
“9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường
hợp thảm họa.”
17. Sửa đổi, bổ sung Điều 24 như
sau:
“Điều 24. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế
theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám
bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.”
18. Sửa đổi, bổ sung điểm a khoản 2 và
khoản 4 Điều 25 như sau:
“a) Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch
vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối
với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”
“4. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định
mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.”
19. Sửa đổi, bổ sung điểm a khoản 1 Điều 30 như sau:
“a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí
được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung
ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;”
20. Sửa đổi, bổ sung khoản 2; bổ
sung khoản 5 Điều 31 như sau:
“2. Tổ chức bảo hiểm y
tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có
thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28
của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy
định.”
“5. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ
Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.”
21. Sửa đổi, bổ sung Điều 32 như
sau:
“Điều 32. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức bảo hiểm y tế cho cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:
a) Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được
báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y
tế tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo
cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp không có
đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh,
chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự
kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý;
c) Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng
trong quý, tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo
với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí.
2. Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:
a) Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y
tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;
b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo
quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có
trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm
vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải
hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
d) Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y
tế và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.
3. Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề
nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy
định tại khoản 2 Điều 31 của Luật này, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.”
22. Sửa đổi, bổ sung khoản 1; bổ
sung khoản 3 Điều 34 như sau:
“1. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất,
công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm
y tế.
Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định
của Luật bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế và tư vấn
chính sách bảo hiểm y tế.”
“3. Hằng năm, Chính phủ báo cáo trước Quốc hội về quản lý
và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.”
23. Sửa đổi, bổ sung Điều 35 như
sau:
“Điều 35. Phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
1. Quỹ bảo hiểm y tế được phân bổ và sử dụng như sau:
a) 90% số tiền đóng
bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh;
b) 10% số tiền đóng
bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế, trong
đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng.
2. Số tiền tạm thời
nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy
định của Luật bảo hiểm xã hội. Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết
định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ
bảo hiểm y tế trên cơ sở đề nghị của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
3. Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số
thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa
bệnh trong năm, sau khi được Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán thì
phần kinh phí chưa sử dụng hết được phân bổ theo lộ trình như sau:
a) Từ ngày Luật này có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12
năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng
theo thứ tự ưu tiên sau đây:
Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ
mức đóng bảo hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế
- xã hội của địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ
của cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện.
Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt
Nam thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh
phí chưa sử dụng hết về cho địa phương.
Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt
Nam thẩm định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự
phòng;
b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử
dụng hết được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.
4. Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số
thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa
bệnh trong năm, sau khi thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách
nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng.
5. Chính phủ quy định chi tiết khoản 1 Điều này.”
24. Sửa đổi, bổ sung khoản 2 Điều 36
như sau:
“2. Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý
bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước; được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 26 của Luật này.”
25. Sửa đổi, bổ sung khoản 2 và khoản 10
Điều 41 như sau:
“2. Tổ chức để đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của
Luật này đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thuận lợi tại đại lý bảo hiểm y
tế. Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế và tổ chức
thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho
người tham gia bảo hiểm y tế. Rà soát, tổng hợp, xác nhận danh
sách tham gia bảo hiểm y tế để tránh cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế của các đối
tượng quy định tại Điều 12 của Luật này, trừ các đối tượng do Bộ Quốc phòng và
Bộ Công an quản lý.”
“10. Lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy
định của pháp luật; xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền
lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế; ứng dụng công nghệ thông tin trong
quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế.”
26. Sửa đổi, bổ sung khoản 2; bổ
sung khoản 7 và khoản 8 Điều 43 như sau:
“2. Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám
bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia
bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có
thẩm quyền; đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, trong thời hạn 5
ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh án, tài
liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.”
“7. Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của
bảng kê này.
8. Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho
người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu.”
27. Sửa đổi, bổ sung khoản 3 Điều 45
như sau:
“3. Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về bảo hiểm
y tế, đôn đốc người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và
tham gia giải quyết các trường hợp trốn đóng, nợ đóng bảo hiểm y tế.”
28. Sửa đổi, bổ sung Điều 49 như sau:
“Điều 49. Xử lý vi phạm
1. Người có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy
định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất,
mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu
trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của
pháp luật.
2. Cơ quan, tổ chức có hành vi vi phạm quy định của Luật
này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì bị xử
phạt vi phạm hành chính, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định
của pháp luật.
3. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách
nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của
pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau:
a) Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng
hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu
không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức
tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi
của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của
quỹ bảo hiểm y tế;
b) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong
phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong
thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.”
Điều 2.
1. Luật này có hiệu
lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2015.
2. Chính phủ quy định chi tiết những điều, khoản được
giao trong
Luật.
Luật này đã được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa
Việt Nam khóa XIII, kỳ họp thứ 7 thông qua ngày 13 tháng 6 năm 2014.
BBT
(giới thiệu)